fragmet, Medycyna, Leki
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
SPOSOBY MONITOROWANIA
PRZEPŁYWU MÓZGOWEGO.
ZABEZPIECZENIE MÓZGU PRZED
NIEDOKRWIENIEM. ZASTOSOWANIE
CZASOWEGO PRZEPŁYWU
WEWNĘTRZNEGO
Operacje tętnic szyjnych, podobojczykowych kręgowych i pnia ramien-
no-głowowego mogą powodować wystąpienie niedokrwienia mózgu. Po-
niżej przedstawiono sposoby monitorowania przepływu mózgowego
w czasie tych operacji oraz zasady i możliwości zabezpieczenia mózgu
przed niedokrwieniem.
SPOSOBY MONITOROWANIA PRZEPŁYWU
MÓZGOWEGO I WYKRYWANIA
NIEDOKRWIENIA MÓZGU
Chociaż operacje tętnic szyjnych przeprowadza się od ponad 50 lat, na-
dal trwają dyskusje, w jaki sposób najpewniej i najbezpieczniej chronić
mózg przed niedokrwieniem w czasie zaciśnięcia t.sz.w. na czas udrożnie-
nia. O tym, czy wystąpi niedokrwienie mózgu wymagające zastosowania
środków zapewniających prawidłowy przepływ, decyduje wiele czynni-
ków. Najważniejsze to: a) wydolność krążenia obocznego w obrębie koła
Willisa, b) wydolność połączeń zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych oraz
c) stan drożności pozostałych tętnic szyjnych i (lub) kręgowych.
Zapobieganie niedokrwieniu to także wykrywanie przed operacją cho-
rych należących do grupy wysokiego ryzyka. Duże ryzyko wystąpienia
158
niedokrwienia mózgu w czasie zaciśnięcia t.sz.w. występuje u chorych,
u których w arteriografii nie uwidoczniono tętnic łączących tylnych i (lub)
przednich, ze zwężeniami wielu tętnic przedczaszkowych lub w kilku od-
cinkach jednej tętnicy (np. zwężenia t.sz.w. w miejscu typowym i odcinku
śródczaszkowym). Do tej grupy należy zaliczyć także chorych z niedrożną
t.sz.w. po stronie przeciwnej do planowanej operacji, chorych z utrwalony-
mi średniego lub dużego stopnia ubytkami neurologicznymi utrudniający-
mi kontakt śródoperacyjny przy znieczuleniu miejscowym, a także po-
operacyjną ocenę nowych ubytków neurologicznych, osoby z ostrym, ma-
sywnym deficytem neurologicznym i zaburzeniami świadomości,
operowanych po stronie dominującej, jeśli jest to jedyna drożna tętnica.
Jednak indywidualna ocena i wskazanie osoby najbardziej narażonej na
niedokrwienie często jest trudne. Należy podkreślić, że odsetek powikłań
neurologicznych i zgonów po udrożnieniu t.sz.w. w grupie wysokiego ry-
zyka waha się w granicach 14–20%. W grupie bez czynników zwiększo-
nego ryzyka wynosi on 3–6% (1).
Przedoperacyjna ocena arteriografii mózgowej pod kątem wydolności
krążenia obocznego jako metoda przewidywania większego ryzyka wystą-
pienia niedokrwienia w czasie zaciśnięcia t.sz.w. nie znalazła powszechne-
go zastosowania, choć jest nadal metodą wartościową. Arteriograficznej
oceny drożności tętnic łączących i wydolności krążenia obocznego należy
dokonać przed angioplastyką t.sz.w., jeśli planuje się wykorzystanie syste-
mu neuroprotekcyjnego, którego działanie wykorzystuje odwrócenie kie-
runku przepływu w t.sz.w. (system Parodiego, mo-ma). Jeżeli w czasie
wstępnej arteriografii tętnice łączące nie uwidaczniają się, istnieje duże
prawdopodobieństwo, że ten rodzaj neuroprotekcji nie będzie mógł być
użyty z uwagi na niewydolność krążenia obocznego. W takim przypadku
należy zastosować system neuroprotekcji, który nie zamyka przepływu
krwi do mózgu.
Od czasu pierwszych operacji tętnic szyjnych w latach 50. powstało
wiele technik monitorowania przepływu mózgowego i wykrywania niedo-
krwienia mózgu w czasie operacji. Dotyczy to zarówno operowanych
w znieczuleniu ogólnym, jak i operowanych z zachowaniem świadomości.
Do bezpośrednich sposobów monitorowania zalicza się:
1. Ciągłe monitorowanie stanu neurologicznego operowanych z zacho-
waną świadomością (w znieczuleniu miejscowym lub przewodo-
wym). Kontrola jest bardzo prosta, polega bowiem na utrzymywaniu
159
kontaktu słownego z chorym oraz ocenie sprawności ręki po stronie
przeciwnej do operowanej tętnicy (poleca się choremu wykonywać
ruchy palcami lub ściskać piszczącą gumową zabawkę).
2. Ciągłe monitorowanie zapisu EEG u operowanych w znieczuleniu
ogólnym. Oprócz techniki klasycznej (typowy 16-kanałowy EEG),
w której odczytem zapisu obarczono doświadczonego neurologa lub
anestezjologa, stosuje się urządzenia działające w oparciu o 32-kana-
łowy EEG, w których komputer analizuje i przetwarza uzyskany za-
pis na mapę ukrwienia mózgu. Doświadczenia z tymi urządzeniami
są dobre. W grupie monitorowanej tym sposobem i shuntem używa-
nym zależnie od wskazań aparatury odnotowuje się niewielki (1–2%)
odsetek udarów i zgonów.
3. Analizę odpowiedzi czuciowych lub ruchowych potencjałów wywo-
ływanych, (SSEP) na zaciśnięcie t.sz.w. Metoda ta jest rzadziej wy-
korzystywana.
Do pośrednich metod służących wykrywaniu krytycznego zmniejszenia
przepływu mózgowego po zaciśnięciu t.sz.w. zalicza się:
1. Pomiar ciśnienia wstecznego w t.sz.w. (ang.
back or stump pressure
);
jest to pomiar metodą krwawą przy zamkniętych zaciskami tętnicach
szyjnych zewnętrznej i wspólnej.
2. Ciągły pomiar prędkości przepływu w t. środkowej mózgu za pomo-
cą TCD.
3. Pomiar różnicy wysycenia tlenem krwi żylnej (ż. szyjna wewnętrzna)
i tętniczej (t.sz.w.).
4. Ciągły śródoperacyjny pomiar prężności tlenu w spojówce.
5. Ciągły, przezskórny, przezczaszkowy pomiar prężności tlenu w móz-
gu.
6. Śródoperacyjny pomiar mózgowego ciśnienia przepływu (CPF) obli-
czany jako różnica między ciśnieniem wstecznym w t.sz.w. a ciśnie-
niem w żyle szyjnej wewnętrznej.
Wymienione powyżej metody pośrednie stosuje się bardzo rzadko (2, 3).
Najczulszym wskaźnikiem prawidłowego ukrwienia mózgu pozostaje
świadomość i stan neurologiczny chorego, jeśli operuje się w znieczuleniu
miejscowym lub przewodowym. Chorzy, którzy źle znoszą próbę zacisku
t.sz.w., wymagają zastosowania shuntu, w przeciwnym razie dochodzi do
niedokrwienia mózgu lub udaru mózgowego. Nasilenie objawów po zaci-
śnięciu t.sz.w. może być bardzo różne. Może wystąpić szybko postępujący
160
niedowład połowiczy, afazja czy utrata przytomności. Następuje to z regu-
ły w czasie pierwszej minuty po założeniu zacisków (od kilku do kilku-
dziesięciu sekund). Pojawić się mogą również objawy mniej nasilone pod
postacią zaburzeń orientacji, spowolnienia lub przeciwnie, pobudzenia ru-
chowego czy nasilenia lęku i paniki. Po zwolnieniu zacisku z t.sz.w. opi-
sane objawy wycofują się z reguły równie szybko, jak się pojawiły. Czę-
stość występowania niedokrwienia mózgu u chorych z rozsianymi zmiana-
mi w tętnicach szyjnych i kręgowych w czasie zaciśnięcia t.sz.w. przy
zachowanej świadomości wynosi 7–10%. Gdy niedrożna jest t.sz.w. po
stronie przeciwnej, odsetek ten wynosi 25–28%. U osób bez zmian
w innych tętnicach częstość występowania objawów niedokrwienia mózgu
wynosi mniej niż 5%.
Duże praktyczne znaczenie w zapobieganiu niedokrwieniu mózgu
w czasie udrożnienia t.sz.w. ma potwierdzone przez wielu autorów spo-
strzeżenie, że większość osób źle znoszących zaciśnięcie t.sz.w. dobrze to-
leruje zaciśnięcie t. szyjnej wspólnej poniżej rozwidlenia, zachowujące
przepływ między t.sz.w. a t. szyjną zewnętrzną (4, 5, 6, 7).
Wieloletnie doświadczenia w monitorowaniu ukrwienia mózgu z uży-
ciem EEG i ocenie warunków przepływu mózgowego w czasie udrożnie-
nia t.sz.w. wskazują, że ogniskowe zmiany w EEG świadczące o niedo-
krwieniu stwierdza się w 25% przypadków. Obserwuje się także wskaza-
nia pozornie krytycznego obniżenia przepływu w EEG, bez rzeczywistego
obniżenia przepływu mózgowego. Może to być spowodowane działaniem
środków anestezjologicznych lub istniejącymi przed operacją zmianami
neurologicznymi, hipoksją śródoperacyjną, zatorowością czy spadkiem ci-
śnienia krwi. Opisywane są także przypadki „niemego” niedokrwienia
mózgu, które nie spowodowały zmian zapisu EEG, a po operacji ujawniły
się ubytkiem neurologicznym. Wyjaśnienie tego zjawiska jest trudne. Jed-
na z interpretacji mówi, że EEG jest zapisem aktywności elektrycznej kory
mózgowej, a więc mogą być nierejestrowane zmiany dokonujące się
w głębokich strukturach mózgu. Zmiany w zapisie EEG, świadczące
o niedokrwieniu, są zależne od wielkości przepływu mózgowego. Spadek
przepływu do wartości 20 ml/100 g na min powoduje zwolnienie zapisu,
pojawienie się fal z mniejszą częstością i o mniejszej amplitudzie. Dalszy
spadek przepływu poniżej 15 ml/100 g na min może spowodować ustanie
zapisu. O zaburzeniu czynności mózgu wywołanym niedokrwieniem
świadczy także 50% lub większy wzrost aktywności fal theta lub delta
oraz spadek aktywności fal alfa lub beta (8, 9, 10, 11).
161
Opinie na temat skuteczności czuciowych lub ruchowych potencjałów
wywoływanych (SSEP) także są niejednoznaczne. Podstawą tej metody
monitorowania ukrwienia mózgu jest zależność między przepływem móz-
gowym, metabolizmem mózgu i odpowiedzią elektryczną na drażnienie
prądem nerwu obwodowego (z reguły jest to nerw pośrodkowy). Aktyw-
ność elektryczna jest rejestrowana znad odpowiednich pól kory mózgowej.
Odpowiedź SSEP stopniowo zmniejsza się przy wartościach przepływu
mózgowego 18 ml/100 g na min, a przy przepływie poniżej 15 ml/100 g
na min zanika. Obniżenie amplitudy zapisu o 50% lub więcej może świad-
czyć o krytycznym zmniejszeniu przepływu i konieczności zastosowania
shuntu. SSEP umożliwia wykrycie niedokrwienia mózgu, zanim wystąpią
w nim nieodwracalne zmiany. Podobnie jednak jak inne metody wskazania
SSEP mogą zależeć od wielkości ciśnienia systemowego czy od rodzaju
zastosowanych środków znieczulających. Metoda ta jest rzadziej stosowa-
na niż EEG (ryc. 6.1) (12, 13, 14).
Wiele rozbieżnych opinii i ocen powstało wokół pomiaru ciśnienia
wstecznego w t.sz.w. (
stump pressure
). Obecny stan wiedzy na temat wa-
Ryc. 6.1.
Schemat pomiaru czuciowo-
-ruchowych potencjałów wywoła-
nych. Opis w tekście.
162
[ Pobierz całość w formacie PDF ]